医療における倫理的能力の学習を支援する倫理教育：統合的な体系的レビュー

BMC Medical Ethics volume 23、記事番号: 29 (2022) この記事を引用

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メトリクスの詳細

日常の医療業務における倫理的問題はさまざまな理由で発生し、倫理的価値観に対する脅威となります。これらの脅威が適切に管理されない場合、患者が道徳的危害や傷害を負うリスクがあり、医療従事者が道徳的苦痛を感じるリスクがあります。したがって、医療従事者や学生の倫理的能力の学習と開発を支援することが不可欠です。この研究の目的は、医療従事者および医療専門職の訓練を受けている学生の倫理的能力学習を促進する倫理教育に関する利用可能な文献を調査することでした。

この統合的体系的レビューでは、「医療従事者」、「学生」、「倫理」、「道徳」、「シミュレーション」、「教育」という検索用語を使用して、PubMed、CINAHL、および PsycInfo データベース内で文献が検索されました。合計 40 件の記事がレビュー対象として選択されました。これらの記事には、さまざまな医療専門職の専門家と、被験者としてこれらの専門職の訓練を受けた学生が含まれていました。記事では、さまざまな形の倫理教育への参加について説明しました。データはテーマ分析を使用して抽出および合成されました。

このレビューでは、倫理的能力の学習を可能にするためのサポートの必要性が特定され、これは長期的には倫理的問題を管理する能力を促進すると考えられています。倫理的能力の学習は、医療専門家や学生がこれまで気づいていなかった倫理的問題に注意を向けるのに役立つことが判明しました。倫理的問題に対処するということは、主に、何が正しくて患者にとって最善の利益になるのかを推論することと、特定の状況で何を行う必要があるかについての決定を行うことです。

このレビューでは、倫理的能力の学習をサポートするための倫理教育のさまざまな設計とコース内容が特定されました。この調査結果は、倫理的に問題のある労働状況を認識し、適切に対応するための医療専門家と学生の準備と能力を開発するために使用できる可能性があります。

査読レポート

医療専門家や医療専門職の研修を受ける学生は、臨床現場でさまざまな倫理的問題に直面します。これらの倫理的問題は、患者に対する日々のケアと治療の提供に影響を与える倫理的な課題、対立、またはジレンマとして現れます [1、2]。これらの問題に対処するには、感受性、知識、反省、意思決定、行動、行動といった倫理的側面を含む倫理的能力が必要です[3]。将来の労働力として、学生は倫理的に問題のある状況に効果的に対処するためのトレーニングが必要であり [4]、経験豊富な専門家は倫理的問題に対処する方法を開発する必要があります [5]。したがって、倫理教育では、医療専門家や医療で働くための訓練を受けている学生の倫理的能力の学習と開発を支援することが不可欠です。本研究において倫理教育とは、倫理的問題の理解と管理を促進する支援や学習活動を内容とする教育要素を指します。大学や臨床現場で行われる倫理教育に焦点を当てています。結論として、まず倫理的能力の学習をサポートするデザインとコースの内容に関する既存の知識を収集することが重要です。

ケアの提供は、患者のケアのニーズと健康状態の複雑さに基づいて行われます。このプロセスは、ストレスの多い労働条件下でケアが提供されることが多く、しばしば混沌としたおよび/または予測不可能なケア環境の性質によってさらに複雑になります[6、7、8、9、10]。臨床現場に立つ医療専門家や学生は毎日難しい選択に直面しており、意思決定と提供されるケアの質に影響を与える「正しさ」か「間違い」の問題に対処しなければなりません[11、12]。日常の医療業務における倫理的問題の発生の根本的な理由は多面的であり、時間の経過とともに明らかになり、リソースの不足、不十分なリーダーシップ、階層的な組織構造、混沌とした作業環境、または能力の欠如などの要因によって引き起こされます [13] ]。倫理的問題や価値観の対立は臨床現場に内在するものであり、必ずしも医療従事者や学生が不適切なことをしたことや体制が不十分であることを意味するものではありません。原因が何であれ、倫理上の問題は原則、価値観、行動方法の間の衝突につながる可能性があります[14]。これは、道徳的誠実性の侵害につながり、道徳的苦悩を引き起こす可能性があります [11、15、16]。これらの反応は、自分自身の善悪の感覚に基づいて行動するか行動しないかによって生じるためです [17]。最悪の場合、道徳的苦痛は道徳的傷害につながる可能性があり、これは人間の苦しみを目撃したり、深く信じられている信念に反する結果を防ぐことができなかったりした結果として発生します。したがって、医療従事者と臨床実習に携わる学生は、患者のケアに対する責任と取り組みに備えて倫理的能力を開発する必要があります。

能力の概念は多面的であり、多くのものが含まれます。この研究では、コンピテンシーは、医療専門家や学生が臨床現場で業務を遂行する際に不可欠な知識、スキル、態度を伴うものと見なされています[19]。倫理的能力には、倫理的問題を特定する能力、ケアの倫理的および道徳的側面に関する知識、自分自身の知識と行動の振り返り、賢明な選択をし、倫理的に困難な労働状況を慎重に管理する能力などの要素が含まれています[3]。倫理的能力は、患者の権利とケアの質を尊重する能力に不可欠です[20、21]。これは、倫理的能力にはケアの倫理的および道徳的側面に関する知識だけでなく、思考と意思決定の道徳的側面も含まれることを意味します。さらに、倫理的能力は道徳的苦痛を防止または軽減する可能性があるため重要です[22]。

医療専門家や臨床実習に携わる学生は、倫理的に問題のある状況に直面したときにサポートする強固な基盤を必要としています。ケアと治療は、知識やスキル、ガイドラインに従った行動だけではありません。また、個人の価値観、信念、倫理的指向にも依存します[23]。倫理的問題を特定して解決する能力をサポートし、開発するためのさまざまな戦略があります。 [24]。倫理教育は、倫理的能力を開発するためのそのような方法の 1 つです [20]。同時に、倫理教育は臨床実践に関連した内容と指導方法についての問題を提起します[25]。倫理原則が適用される小グループのディスカッション、講義、セミナーによる理論教育は非常に一般的ですが[26]、代替教育方法はシミュレーションベースの学習です[27]。しかし、ケアにおける倫理の適用を促進するための最も効果的な戦略の決定を裏付ける証拠はありません。倫理教育の指導と評価にも課題があります。たとえば、倫理教育は必ずしも状況に応じて、または現実的な状況で行われるわけではなく、倫理に関する理論的な知識が必ずしも倫理実践の改善につながるとは限りません[28]。倫理原則を文脈に合わせずに教え、倫理規定を維持することは、医療従事者や臨床現場の学生に、自らの信念に疑問を持たずに倫理実践に適応することを強いる危険性があります。したがって、倫理的能力は、状況全体についての限られた考察と道徳的推論によって妨げられる危険があります[29]。

要約すると、日常の医療業務における倫理的問題はさまざまな理由で発生し、場合によってはそれ自体が倫理的価値に対する脅威となることがあります。したがって、医療従事者や臨床実習に携わる学生には、倫理的に問題のある労働状況を認識し、適切に対応するための準備と能力が必要です。したがって、この統合的レビューの目的は、医療専門家および医療専門職の訓練を受けている学生の倫理的コンピテンシー学習を促進する倫理教育に関する利用可能な文献を調査することでした。

この統合的レビューは、Whettemore と Knafl によって説明された方法に従い、特定の関心領域 [30] に関する研究の現状を要約し、総合するために使用されました。この研究では、この研究では医療における倫理教育の領域でした。

Whittemore と Knafl [30] によると、レビュープロセスは次の段階で構成されており、この研究ではこれらの段階が適用されました。

このレビューでは、倫理教育に関する利用可能な文献を調査するために、次の 2 つの質問が取り上げられました。 (1) 倫理教育は、臨床実践における倫理問題の理解と管理をどのようにサポートできるか? (2)倫理的能力の学習をサポートできる設計と授業内容はどのようなものですか?

文献検索の前に、研究プロトコルが ID 番号 CRD42019123055 で PROSPERO データベースに送信されました。大学図書館の経験豊富な情報専門家 3 人と協力して、検索戦略の作成に関する指導とサポートが提供されました。 PRISMA ガイドライン [31] の標準を使用して、体系的かつ包括的なデータ検索が実施されました。データベース検索の幅と深さを強化するために、主な検索戦略は 3 つのテーマに基づいていました。研究対象集団、曝露/介入、および結果。「医療従事者」、「学生」、「倫理」、「道徳」、「シミュレーション」、「教育」といった検索用語や医療主題見出し (MeSH) の用語が使用されました。選択したデータベース間で検索用語と MeSH 用語の構築が異なるため、検索戦略はデータベース間で異なりました。表 1 を参照してください。主な検索は、2020 年 6 月 22 日から 23 日にかけて、PubMed、CINAHL の 3 つの科学出版物データベースとインデックスサービスで実行されました。、および PsycINFO。補足検索は2022年1月10日に実施されました。検索は、(a) 英語の論文、(b) 査読済み論文、(c) 理論的論文および定性的および定量的実証研究論文、d) 出版された論文に限定されました。過去 12 年間 (2010 年 1 月 1 日から 2021 年 12 月 31 日まで)。 2010 年以降に出版された記事は含まれており、(a) 臨床実践中またはその準備をしている医療従事者または学生向けの倫理教育の設計と内容について説明したもの、および/または (b) 理解と支援を支援する倫理教育について説明したもの。臨床現場における倫理的問題の管理。研究倫理、軍事的背景における倫理問題、および個々の患者と医療チームの倫理的意思決定をサポートするという主な目的を持った倫理相談に焦点を当てた記事は除外されました。文献検索では、論文、会議論文、報告書などの「灰色文献」の検索は、リソースと時間がかかりすぎるため除外されました。論文検索の結果、PubMed に 1559 件、CINAHL に 529 件、PsycINFO に 3865 件を含む 5953 件の記事が見つかりました。検索結果の詳細については、図 1 を参照してください。検索プロセスが完了した後、すべての記事が Endnote X9 (Clarivate Analytics、ペンシルバニア州フィラデルフィア) にアップロードされ、重複が除外されました (n = 860)。その後、合計 5,093 件の論文が、体系的な文献レビューのための Web ベースの並べ替えツールである Rayyan QCRI にインポートされました [32]。

PRISMA ステートメントに基づくデータ選択と品質評価プロセスのフロー図

著者のうち 4 人 (HA、AB、AS、および MH) が、Rayyan QCRI の支援を受けて、すべてのタイトルと要約を包含/除外基準に照らして個別にスクリーニングしました。スクリーニングプロセスは、(1) 主検索で特定された論文のスクリーニング、(2) 補助検索で特定された論文のスクリーニングの 2 つのステップから構成されます。メイン検索で特定された論文のスクリーニングでは、Rayyan QCRI のブラインド論文選択により、除外する論文に関して著者間の 93% の合意が示されました (n = 3811)。その後、含めることについて合意が得られなかった論文 (n = 287) がスクリーニングされました。著者 (HA、AB、AS、および MH) 間の議論を通じて、どの論文を除外すべきかについて合意に達しました (n = 235)。補足検索で特定された論文のスクリーニングでは、Rayyan QCRI のブラインド論文選択により、除外する論文に関して著者間の 95% の合意が示されました (n = 953)。その後、含めることについて合意が得られなかった論文 (n = 42) がスクリーニングされました。著者 (HA、AB、AS、および MH) 間の議論を通じて、どの論文を除外すべきかについて合意に達しました (n = 33)。合計 61 件の論文が追加の全文レビューのために選択されました。論文は著者のうち 5 人 (HA、AB、AS、MH、AR) によって独立して全文読まれ、その後議論され、包含基準を満たさない 21 の論文を除外するという合意に至りました。これにより、品質評価の対象となる記事が 40 件残りました (図 1 を参照)。

40 件の論文の品質評価は、著者のうち 2 人 (HA と AB) によって独立して実行されました。重要な評価ツールを使用して、記事を 4 段階のスケール (つまり、良い、普通、悪い、非常に悪い) で採点しました [33]。品質評価は 2 つのステップで構成されます。(1) 主な検索で特定された記事の品質評価、および (2) 補足的な検索で特定された記事の品質評価。主要な検索で特定された論文の品質評価では、レビューされた論文のうち 17 件の品質について合意が得られました。ただし、14 件の論文の品質評価については異なる見解がありました。信頼性、方法論の品質、情報の価値、および代表性に関する矛盾は、データ評価プロセス [34] で検討、議論、解決され、2 つの隣接するグレード間で保留中の 11 件の論文に関する著者間の合意につながりました。 6）、まあまあ～悪い（n = 3）、悪い～非常に悪い（n = 2）。著者らの品質評価は 3 つの論文に関して 1 段階以上異なりました。ただし、このような場合でも、両者の著者の間で議論し、その後合意に達することで意見の相違を解決することは可能です。補足調査で特定された論文の品質評価では、レビューされた論文のうち 7 件の品質について合意が得られました。ただし、2 つの論文の品質評価については異なる見解がありました。信頼性、方法論的な品質、情報の価値、および代表性に関する矛盾はデータ評価プロセス [34] で考慮、議論され、解決され、隣接する 2 つのグレード間で保留中の 2 つの論文に関して著者間の合意が得られました。品質スコアが低いために除外された記事はありませんでした。含まれている記事の特性と品質スコアを表 2 に示します。

データ分析は筆頭著者によって行われました。調査結果はテーマ分析手法 [35] を使用して要約され、統合され、臨床実践における医療専門家と学生のための倫理教育を説明する重要なテーマが特定されました。この帰納的アプローチにより、利用可能な文献に基づいて、倫理教育の設計と内容、および臨床実践における倫理問題の理解および/または管理を倫理教育がどのようにサポートできるかに関する質問に答えることもできました。

分析は以下の 6 つのフェーズで実施されました [35]: (1) 収録されている論文をよく読み、再読してデータに慣れる、(2) 情報に基づいて初期コード (本研究では 228 コード) を生成する。 (3) テーマの検索、(4) テーマの検討、(5) テーマの定義と命名、(6) 幅広いテーマの観点から調査結果を提示するレポートの作成。テーマの解釈について議論し、共通理解に達するまで著者（HA、CF、AB、AR）間で議論して意見の相違を解決しました。

臨床現場の医療従事者および学生向けの倫理教育に関する利用可能な文献を調査するために、40 件の論文がレビュー用に含まれました。結果は、研究が広範囲に国際的に分布していることを示しました。研究のほとんどは米国 (n = 5) と台湾 (n = 5) で実施されました。記事を大陸ごとに分けると、17 件がアジア、14 件がヨーロッパ、6 件が北米、3 件がオーストラリアからでした。表 3 は、テーマ分析を通じて特定された主要テーマとサブテーマを示しています。

臨床実践における倫理的問題に対処するための倫理的能力の学習を可能にするためには、サポートが必要です。ただし、この支援には、倫理教育を実施する組織内での学習について、教育を計画する機会など一定の条件が必要となります。教育の設計と内容は、外部構造と学習目標の指定方法によって決まります。学習をサポートするには、情報を受け取り、受け取った情報に関して意味を生み出し、自分の価値観や態度を変え、自分の行動の結果を決定する機会を促進するように教育が設計されていることも重要です。他者との交流は、特に個々の医療従事者や学生が何かを正しく理解しているかどうかを判断する上で、貴重な知識源となる可能性があるため重要です。同時に、倫理教育は、異なる資格、期待、学習戦略を持つ医療専門家と学生の両方の影響を受けます。

倫理教育の計画と組織に影響を与える要因について、32 の論文で議論されました。 3 つのサブテーマが特定されました: (1) 学習のための条件の作成、(2) 学習のための戦略の設計、および (3) 他者との交流。

倫理的能力の学習を可能にするための出発点は、医療従事者や臨床現場の学生が管理できることが期待される倫理的問題の種類を特定して明らかにし、この学習のための条件を作り出すことです。したがって、倫理教育は、実際の労働状況を使用して倫理的能力学習に関連する条件を反映することが重要である[36]。そのような状況を作り出す1つの方法は、倫理的問題を効果的に管理するために知識、スキル、アプローチ、価値観の観点から何を達成すべきかを明確に説明する適切な学習目標を構築することである[37、38]。ただし、何が関連しているかという認識は、医療従事者や学生が日常の医療業務で倫理上の問題を経験したことによって影響を受けます。経験が限られていると、教育が適切であると認識されず、教育内容を吸収するのが困難になる可能性があるというリスクが伴います[39]。

倫理教育に影響を与えるもう 1 つの条件は、利用できる時間です。倫理的アイデンティティを開発し、日常の医療業務における倫理的問題についての議論に意味を生み出すには時間がかかります[37、40]。同時に、例えばグループディスカッションが倫理問題のさまざまな側面に光を当てるのにどれくらいの時間がかかるかを予測するのは難しいかもしれない[39]。したがって、時間が短すぎて議論を終えるのに不十分になったり、時間が長すぎて議論があまり参加していないと認識される可能性がある[37]。したがって、教育の設計において時間の側面を考慮することが重要です。

最後に、倫理教育に対する心理的安全性と自信のための条件を作り出すこと、言い換えれば、参加者に結果をもたらすことなく意見を表明したり失策を犯したりする機会を可能にすることが不可欠である[41]。代わりに、臨床実践における倫理問題についての議論では、参加者間の信頼が強調され、認識されるべきである[40、42、43]。同時に、スタッフの離職率の高さと経営陣の頻繁な交代により、会話を通じて信頼を築く機会が制限されるリスクがあります[44]。医療専門家や学生が消極的または欠席していると、たとえばグループディスカッションなど、そのような信頼を確立する機会が制限される可能性もあります[45]。

さまざまな設計戦略により倫理的能力の学習が可能になり、これを通じて医療専門家や学生が質問したり、コメントしたり、以前の知識や経験について話したりすることができます。たとえば、倫理的価値観に関する知識は、理論的な講義や適切な文献を読むことによって得ることができます[46、47、48]。同時に、理論的な学習活動が実践的な学習活動と統合され、それによって現実の状況の経験が得られるように倫理教育を設計することが重要である[46]。スキルは、ワークショップ [49]、ケーススタディ、問題解決セッション [37、43、47、48、50、51、52、53] を通じて実践できます。自分自身の価値観や態度の理解は、たとえば、ロールプレイやシミュレーション活動 [54,55,56]、物語 [40, 57, 58]、ストーリーテリング [42]、小グループでのディスカッション [38, 43] などを通じて促進できます。、44、45、47、59、60、61、62]。多くの人が参加する学習状況において、医療従事者や学生が質問したり、個人の意見を述べたりすることで目立ちたくない場合には、小グループでのディスカッションが適切です[63]。

倫理的能力の学習戦略を設計する際に考慮すべきさまざまな教育テクノロジーもあります。たとえば、インターネットにより、講義の実施や演習 [64] が容易になり、デジタル支援を使用してグループで問題について話し合うことも容易になります [59]。これは、テレビ会議技術を活用したインターネットを活用した道徳教育が可能となることを意味します。この手法は、田舎の病院など、田舎の環境で外部の教育者を使用する場合に役立ちます [59]。この手法は、通常の職場以外にいる他の医療従事者や学生との議論を刺激するのにも役立ちます [59]。ただし、インターネットベースの教育の前提条件は、職場に信頼できるインターネット接続やビデオ機器などの必要な学習リソースがあることです[64]。

倫理教育は、望ましい学習目標を達成する能力を最適化する戦略に基づいて構築される必要がある[48]。これらの目的を達成するには、異なる設計戦略を選択する必要がある場合があります [36]。しかし、「プロフェッショナルとしての自己」の発達を最もよくサポートする戦略は、例えば、医療従事者や学生の道徳的感受性[47、65、66]や批判的思考の能力に影響を与える能力の観点から判断するのが難しい。 [47]。それにもかかわらず、支援や学習活動は必ずしも倫理的能力の学習を促進するとは限りません。むしろ、これらの活動は倫理的能力の発達の停滞につながる可能性もあります[67、68]。

デリケートな問題が議論される場合、倫理教育ではオープンな雰囲気と参加者間の交流が重要です[69]。他者との関係や個人間の団結が影響を受け、損なわれる可能性があるため、日常の医療業務における倫理的問題について批判的な考えを表現することが難しい場合があります[45、57]。同時に、医療専門家や学生は、自分自身で観察したり、同僚を通じて聞いたりした倫理的問題について、自分の考え、感情、意図を明確にする必要があります[37、38、41、43、45]。したがって、臨床実践における倫理的問題の問題解決、対話、議論に基づいて倫理的能力の学習を可能にすることは、医療専門家と学生のためのサポートメカニズムとなり得る[37]。倫理的に問題があると認識されている問題について一緒に学ぶことは、個人と同僚との関係の両方を強化することができます[44、52]。

シミュレーションは、患者や家族など、他の個人との相互作用に存在する倫理的問題を強調する方法です [54]。物語的なグループワークは、倫理的問題を強調し、処理するもう 1 つの方法です [57]。物語を通じて、さまざまな視点が可視化され、倫理的に困難な労働状況についての深い学習につながる可能性があります[58]。グループディスカッションでは、倫理的問題をさまざまな方法で見ることができ[59]、その結果、そのような問題への対処の改善につながる可能性があります[44]。しかし、グループディスカッションが改善につながるためには、日常の医療業務において倫理的に問題があるとみなされるものについて話し合う意欲があること[38、45]、そして新しいアプローチを学ぶことへの関心があることが必要である[37]。また、異なる認識や態度の間の矛盾を建設的な方法でバランスさせることができる、歓迎的な雰囲気も必要です[43、51]。

倫理的能力の学習は、医療従事者や臨床現場の学生が、これまで気づいていなかった倫理的問題に注意を向けるのに役立ちます。このような学習には、無意識の態度、アプローチ、または感情が関与する場合があります。これらの側面は、医療従事者や学生が日常の医療業務における倫理的問題にどのように反応するかに影響を与えます。

自分自身の考えや認識の認識に影響を与える側面について、教育設計と倫理教育の内容の両方の観点から 22 の論文で議論されました。 2 つのサブテーマが特定されました: (1) 態度とアプローチの視覚化、および (2) 感情的状態の体験。

特定の病気、患者、出来事などの状況に対する態度やアプローチにおける自分の考えや認識を認識することは、臨床実践において倫理上の問題として認識されることに影響を与えます[41、70]。倫理的問題の視覚化を促進する倫理教育を設計する 1 つの方法は、物語的アプローチを使用することです [40、57、58]。物語的な文章を使用すると、倫理上の問題が発生する日常の医療業務の状況に対する自分または他人の態度やアプローチを可視化することができます [57]。このような倫理的問題の例としては、患者に対する誠実さと敬意が示されていない場合、またはケアとの出会いにおける信頼の確立が欠けている場合が挙げられます[57]。

倫理教育を設計する際に自分や他人の態度やアプローチを視覚化する別の方法は、問題やシナリオに基づいた学習活動を使用することです[48、51、52、54、55、56、64]。この倫理的能力の学習は、インフォームド・コンセントに関する対立や、専門的規範に関連して患者の希望とニーズの間に緊張が生じるケースなど、困難で現実的な状況に焦点を当てています[36]。問題ベースまたはシナリオベースの学習は、医療専門家や学生が臨床実践における倫理問題に対処できるようにするための新しい理解を学び発展させることを刺激します [36]。このような学習は、倫理的問題をどのように管理すべきかを議論するための関与手段を生み出す可能性もある[64]。また、倫理を熟考するための時間を確保し、日常の医療業務における倫理的問題について系統的に議論することによっても可視化が可能となる[38、43、44、45、59、70]。たとえば、特定の病気や患者に対する態度は、使用されるアプローチを正当化する方法を決定します[70]。倫理教育を設計する際に、医療専門家や学生が自分たちの態度やアプローチについてどのように考え、分析するかを強調することで、以前の習慣を可視化し、批判的に検討することができます[44]。態度とアプローチの可視化は、自分自身の考えと認識の変化のプロセスを促進します[43、45]。しかし、態度やアプローチは複雑であり、時間の経過とともに発展し、医療専門家に近い個人や医療専門職の訓練を受けている学生の認識に強く影響されることを考慮することが重要です[36、48]。したがって、倫理的能力の学習を支援するための倫理教育は、日常の臨床実践における倫理的問題の管理方法の変化に必ずしもつながるわけではない[71]。

自分自身や他人の感情の認識は、日常の医療業務において倫理上の問題として認識されることに影響を与えます。医療専門家や臨床実習中の学生は、自らが行為者であるか観察者であるかによって、さまざまな倫理的問題に遭遇します。現場および特定の時点での一般的な状況に応じて、倫理的問題とその重要性、および関連性は異なる方法で経験される可能性があります。倫理教育を設計する際、医療専門家や学生が目撃した倫理的に困難な事件などの実際の経験を倫理的能力の学習に使用できます[58]。グループディスカッションでは、すべての参加者が同じ状況について異なる解釈や考察を聞くことができます [38, 45]。さらに、そのような議論は、患者の懸念が聞かれない場合や患者のニーズが満たされない場合など、ケアや治療が非倫理的であると経験されている状況に注意を向けることができる[61]。

シミュレーションを通じて現実的な状況を模倣することにより、医療専門家と学生は現実の状況について学び、その状況に倫理的な内容を適用し、さまざまな感情状態を経験する機会が与えられます[56]。依存感、脆弱性、見捨てられることへの恐怖、コントロールの欠如などの感情に焦点を当てた教育コンテンツは、医療従事者や学生に、介護や介護を受ける人などの要素に対する見方を変える機会を与えます[55]。シミュレーションは、専門家、患者、家族のいずれの役を演じているかに関係なく、他の人々が特定の仕事状況をどのように感じ、経験するかについての認識を高める方法にもなりえます[56]。

医療従事者や臨床実習に携わる学生は、患者、その恋人、同僚、職場組織に関連する倫理的問題に常に直面しています。このような問題に対処するには、主に、特定の状況で何を行う必要があるかを決定するために、何が正しく、何が良いのかを推論する必要があります。しかし、患者の最善の利益に基づいて正しいことを行うことは、他の患者の利益と衝突する可能性があり、倫理的に許容されない、または法的に許可されない可能性があるため、倫理的問題の管理を危険にさらす場合があります。

医療専門家と学生が患者の最善の利益に基づいて正しく行動する能力に影響を与えるこれらの側面については、19 の記事で議論されました。 2 つのサブテーマが特定されました: (1) 感情と緊張の管理、および (2) 状況におけるさまざまな視点の管理。

倫理的な問題は、怒り、不承認、フラストレーションなどの強い感情を引き起こす可能性があります[40]。これらの感情は、医療従事者や臨床実習中の学生が特定の状況をどのように認識するかに関連して、倫理的価値観と法的原則の間の緊張などの緊張を生み出します[40、51]。したがって、倫理教育は、熟考のための時間と空間を提供するように設計されることが不可欠です。他の人と一緒に考えることで、これらの感情や緊張についての考えや認識を言語化することができます [43, 72]。倫理教育は、感情に対処する方法を学ぶ機会を提供する必要があり [40]、患者にとって倫理的に何が「正しい」か「間違っている」かについての理解を促進する必要があり [45]、それが医療従事者や学生の意思決定に影響を与えることになる。臨床実践 [51、70]。倫理セミナーなどでのグループディスカッションは、非倫理的な行動を減らす方法です[73]。しかし、自分自身の能力や限界が結果に影響を与える可能性があるため、日常の医療業務における倫理的問題の管理方法を学ぶことと、これらの問題が実際にどのように管理されるかの間には違いがあります[62]。

日常の医療業務において、医療専門家や学生は、患者やその大切な人たちとの接触の中で生じる状況において、どのように「正しいことを行う」かを判断する際に、いくつかの課題に直面しています。倫理的問題は、患者にとって最善であると考えられることと患者の自己決定権との間に矛盾がある場合のように、倫理的観点と法的観点などの 2 つの観点が衝突するときに発生する可能性があります [37]。また、状況に対処する方法が 1 つしかないことは稀であるため [51]、介護の状況における倫理的問題に対処する際に不十分だと感じることもあるかもしれません [38]。したがって、ケア状況を解決する場合には、内容に医学的推論と倫理的推論の両方が含まれるように倫理教育を設計する必要がある[70、74]。

このようなトレーニングのデザインは、映画鑑賞、ゲームのプレイ、症例分析やグループディスカッションの実行と組み合わせた講義で構成されます[37、47、60、65]。このような訓練を通じて、例えば、特定の患者、出来事、状況をどのように見るべきかといった倫理的問題についての理解を深めることができる[37、57、65]。「思考倫理」に焦点を当て、自分自身の判断力と行動力に問題を抱える倫理的能力の学習は、医療従事者や学生にとって目を見張るものとなる可能性がある[72、75]。これにより、特定の状況を特定し、倫理的価値観と規範が違反された例を提供する能力が強化されます [66]。

たとえ倫理教育の設計と内容が批判的倫理について考えることに焦点を当てていたとしても、それは必ずしも批判的倫理的思考の程度に影響を与えることを意味するわけではない[47]。さまざまな視点を管理し、患者の最善の利益に従って正しく行動する方法についての倫理的能力を学習するための前提条件は、とりわけ、議論する時間があり、教育内容が有用であると認識されることである[37]。また、日常の医療業務において倫理上の問題を効果的に管理できるように、そのような学習がさまざまな信念への配慮と尊重に基づいていることも重要である[43、44、45、54]。

倫理的能力の学習を可能にし、自分自身の考えや認識を認識し、患者の最善の利益のために正しく行動することは、日常の医療業務における倫理的問題の理解と管理を高めることを目指す際の重要な側面です。

本研究で強調されている重要な側面は、医療従事者と学生が安心できる心理社会的環境を作り出す必要性である。これまでの知識によれば、教育活動が実施される状況に関係なく、教育活動に参加するには心理的安全感が重要であることが明らかになっている[76]。したがって、教育者は、フィードバック会話における心理的安全性がどのようなものであるかを明確にするアプローチを使用することが重要です[77]。医療従事者と学生が安全だと感じられる効果的な学習条件を促進するために、教育者は意図した学習活動の実施を強化することを目的としたオープンな対話を奨励する必要がある[76、77]。

その結果は、倫理的能力の学習を可能にするためのさまざまな設計と教育戦略を示しています。一般に、教育者は、倫理的意思決定能力と倫理的ジレンマに立ち向かう道徳的勇気の観点から、医療専門家と学生が倫理的能力を開発するのを支援するコース内容を開発することが不可欠である[78]。しかし、倫理教育は倫理的感受性と倫理的問題を検出する能力を高める可能性があるが、教育が倫理的行動の発達に影響を与えるかどうかは明らかではない[79]。

この結果は、他者との交流が貴重な知識源となるため、それがいかに重要であるかを示しています。また、個々の医療専門家や学生が倫理的に擁護可能な方法で何かを理解したか、実行したかどうかを判断することもできます。人々の間の関係は倫理の基礎を構成し、倫理は 2 人以上の人々の間の関係を維持するために不可欠です [80]。

もう 1 つの重要な側面は、臨床経験の価値です。その結果によると、経験が限られていると、医療従事者や学生が倫理教育の内容を吸収し、状況に応じて関連付けることができないという潜在的なリスクが生じます。しかし、これまでの研究では、臨床経験が少ない人は経験豊富な同僚よりも倫理的問題をより敏感に認識しており、潜在的な経験不足を補っている可能性があることが示されています[11]。

この結果は、倫理教育の個々の参加者がまだ気づいていない可能性のある倫理的問題に取り組むことの重要性を強調しています。これは、患者、医療従事者、学生がそれぞれ思いやりのある出会いにおいて異なる独自の視点を持っているという事実に関連している可能性があります。特定の患者の好みに基づいてケアを提供するには、患者の生活世界に対する洞察が必要です [81]。これは、倫理教育のコースコンテンツを設計および開発する際にいくつかの課題を引き起こす可能性があります。

さらに、今回の結果に基づいて、物語的アプローチと現実的なシミュレーションは、倫理的能力の学習に影響を与える可能性のある要素であると考えられます。このような学習は、医療従事者や学生の暗黙知を内省的実践の支援を受けて形式知に変える患者の視点に基づくべきである[82]。これによると、ケア科学に基づいた理論的深みを伴う考察は、臨床実践で一般的なものを超えたより深い理解に貢献する可能性がある[83]。しかし、倫理的問題を意識するようになると（以前は気づかなかったが）、医療従事者や学生の間で新たな道徳的懸念が生じます。したがって、倫理教育は、倫理問題のさまざまな側面を捉えるために動的に設計される必要があります。

この結果は、患者の最善の利益に基づいて正しく行動することの重要性を浮き彫りにしました。臨床能力に加えて、ケアと治療に関する決定には倫理的能力も必要です[3]。正しく良いことを行うためには、医療従事者と学生の個人的な経験、理解、見解を重視した教育設計が必要です。このようなスキルは、たとえば内省を通じて養うことができる[84]。道徳的な事件の審議、倫理回診、ディスカッショングループなどのアプローチは、倫理的考察をサポートするために有利に使用できます[85]。同時に、臨床現場で倫理上の問題をどのように扱うかという課題もあります。それぞれの問題や状況は独特で、複雑で、完全に予測することはできないため、不確実です。したがって、患者の最善の利益に基づいて正しく行動するということは、必ずしも特定の状況で何をすべきかだけを指すわけではありません。また、臨床現場での倫理問題に対する他の医療従事者や学生の知識、スキル、態度を精査、解釈、処理することも含まれます。

患者の最善の利益に基づいて正しく行動するには、熟考するためのスペースと時間を提供する教育的設計も必要です。研究によると、倫理上の問題が発生した場合には、考えを共有し、組織だけでなく他の人からのサポートを得る機会が役立つと考えられています[86]。ただし、熟考に不可欠な要素は他にもあります。医療従事者や学生にとって、結果につながることなく自分自身を表現したり失敗をしたりするには、心理的安全性を確保するためなど、内省のためのスペースが非常に重要です。階層的な組織風土は倫理的懸念に対する敏感さに影響を与え、順応的な仕事態度は、日常の臨床実践におけるルーチンに挑戦することへの消極的な態度につながる可能性がある[86]。熟考の機会を確保するには時間も必要です。時間がないと、倫理問題に関する意思決定に一貫性がなくなる危険性がある[87]。

この研究は、統合的系統的レビューの実施と結果の報告に関する推奨事項に従っており、研究者らは研究プロセスを可能な限り透明にするよう努めており、これにより信頼性が強化されたと考えられる。

この研究では、研究の目的と研究の疑問に答えるためのできるだけ多くの論文を見つけるために、広範な文献検索戦略が使用されました。ただし、広範な文献検索を行う場合には、いくつかの問題が発生する可能性があります。 1 つは、このような文献検索では、検索基準に一致する無関係な記事が多数見つかる可能性が高いということです。もう 1 つの弱点は、膨大な数の論文をレビューするのに時間がかかることです。したがって、関連する論文が誤って削除され、研究の正当性が薄れる可能性があります。ただし、このリスクは、包含/除外基準に対するスクリーニングプロセスに著者のうち 4 人を参加させることで部分的に管理されました。「灰色文献」を含めないという決定は、結果の妥当性に影響を与えた可能性があるため、制限とみなされる可能性があります。

スウェーデン西部の大学で利用可能な 3 つのデータベースが使用されました。データベースの内容にアクセスするためのライセンスは大学によって異なるため、ライセンス契約が限られているため、この研究で使用された検索用語や検索文字列では倫理教育に関するすべての記事を特定できないリスクがあります。したがって、より広範なライセンス契約で利用可能な一部の記事がこの文献レビューに含まれないリスクがあり、これは制限であると考えるべきです。

倫理教育を指導し、仲介する側の視点を入れなかったのは弱点ともいえる。ただし、研究目的と研究課題に基づいて、検索用語「教育者」を含めないことは意図的な選択でした。教育者に対する要件は、参加者が大学の学生なのか、それとも職場で教えられている医療従事者なのかによって異なります。しかし、倫理的能力の学習と発達の支援に関して、これらの教育者がどのような能力を備えているべきであるかについての継続的な研究は重要であり、教育者の能力を説明する体系的な文献レビューの必要性を示唆している可能性があります。

この研究は、さまざまな国のさまざまな医療状況における倫理教育に関する質問への回答を提供することに限定され、焦点を当てています。これは、一方では結果の有効性と移転可能性を強化するため、他方では同様の文化的、経済的、社会的条件を持つ状況への結果の移転可能性を制限すると考えられており、これは含まれている内容に反映されています。記事。

この統合的な体系的レビューは、医療従事者、学生、教育者に倫理教育に関する洞察を提供します。この結果は、倫理的問題に注意を引き、効果的に対処しようとする場合、倫理的能力の学習が不可欠であることを示しています。臨床現場に携わる医療専門家や学生には、日々の医療業務に影響を与える倫理的課題、対立、ジレンマについて考えるための寛容な環境を経験できる、支援的な学習環境が必要です。臨床現場における倫理問題の理解と管理を高めることを目的とした倫理教育の設計とコースの内容は異なる場合があります。しかし、デザインやコースの内容に関係なく、教育者は倫理教育において高レベルの学習を生み出す機会を最大化するために、キャンパス内と臨床現場の両方で支援的な条件を必要とします。

倫理教育についてはさらに研究を進める必要がある。倫理的問題に対処するための最良の学習プロセスを提供するものをさまざまな教育デザインによって明らかにするための比較研究は価値があるだろう。意思決定能力に障害のある患者の自律性を維持し保護することを目的とした介入研究も正当化される可能性がある。さらなる研究のためのもう一つの興味深い分野は、倫理教育における教育者とその能力に関するもので、参加者が大学の学生である場合、または参加者が医療従事者で職場で教えられている場合の要件に特に焦点を当てています。さらなる研究は、医療専門家や学生が倫理的に問題のある状況に遭遇したときに認識し、適切に対応するための準備と能力を開発するために使用される可能性があります。これにより、医療専門家や学生が日々の臨床実践に自信と信頼を得ることができるでしょう。

現在の研究中に使用および/または分析されたデータセットは、合理的な要求に応じて責任著者から入手できます。

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体系的な文献検索プロセスにおいて貴重なご支援をいただいたリンネ大学の図書館員、Anna Wolke、Ida Henriksson、Lynn Rudholm に感謝いたします。

ボラス大学が提供するオープンアクセス資金。著者らは、この記事の研究、執筆、および/または出版に関して次の財政的支援を受けました: この研究は、起業家精神、研究、慈善のためのカンプラード家族財団によって資金提供されました (参照番号 20180157)。

リンネ大学健康生命科学部、ベクショー、スウェーデン

ヘンリック・アンダーソン、アンダース・スヴェンソン、カタリーナ・フランク、マッツ・ホルムバーグ、アンダース・ブレマー

スウェーデン、ベクショー、リンネ大学、救急医療分野間連携センター (CICE)

ヘンリック・アンダーソン、アンダース・スヴェンソン、カタリーナ・フランク、アンドレアス・ランタラ、マッツ・ホルムバーグ、アンダース・ブレマー

ケア科学、ワークライフ、および社会福祉学部、ボロース大学、50190、ボロース、スウェーデン

ヘンリック・アンダーソン

スウェーデン、ベクショー、クロノベルク地域、救急サービス局

アンダース・スヴェンソン

ルンド大学健康科学部、ルンド、スウェーデン

アンドレアス・ランタラ

スウェーデン、ヘルシンボリのヘルシンボリ総合病院、救急科

アンドレアス・ランタラ

臨床研究センターソルムランド、ウプサラ大学、エスキルストゥナ、スウェーデン

マッツ・ホルムバーグ

スウェーデン、カトリーネホルム、ソルムランド地域、救急サービス局

マッツ・ホルムバーグ

スウェーデン、カルマル、カルマル郡地域救急サービス局

アンダース・ブレマー

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著者全員が研究デザインに貢献しました。レビューデザインと文献検索は HA と AB によって実行されました。データ抽出は HA、AB、AS、MH、AR によって行われました。データ分析は HA、CF、AB、AR によって行われました。著者全員がこの研究に多大な貢献をし、提出された原稿の最終版を読んで承認しました。著者全員が最終原稿を読んで承認しました。

ヘンリック・アンダーソンへの通信。

適用できない。

著者らは、競合する利益を持たないことを宣言します。

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転載と許可

アンダーソン、H.、スヴェンソン、A.、フランク、C. 他。医療における倫理的能力の学習をサポートする倫理教育: 統合的な体系的レビュー。 BMC 医学倫理 23、29 (2022)。 https://doi.org/10.1186/s12910-022-00766-z

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受信日: 2021 年 12 月 16 日

受理日: 2022 年 3 月 7 日

公開日: 2022 年 3 月 19 日

DOI: https://doi.org/10.1186/s12910-022-00766-z

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